中山市建設(shè)工程招標(biāo)信息發(fā)布表
 
 [ 編號(hào):2007601424] 
 工程名稱 中信左岸花園項(xiàng)目（監(jiān)理）  工程地址 沙溪 
建設(shè)單位 中山市中信建業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司  聯(lián)系人 林少忠  聯(lián)系電話***
 建筑裝修 建設(shè)規(guī)模 330000  結(jié)構(gòu)
 上部 框剪 
報(bào)建部分規(guī)模 330000平方米 基礎(chǔ) 預(yù)制管樁 
層數(shù) 25（層） 幢數(shù) 34 （棟）
投標(biāo)內(nèi)容 監(jiān)理  工期要求 36個(gè)月 
工程項(xiàng)目
總投資 30000（萬元）  招標(biāo)部分造價(jià) 150（萬元）
資金來源構(gòu)成 政府投資100% 集體自籌0% 私人0% 外資0%
招標(biāo)形式 公開招標(biāo)  勘察單位  
報(bào)名起止日期 2007-12-20至2007-12-26 16:00  設(shè)計(jì)單位  
發(fā)標(biāo)日期  監(jiān)理單位  
招標(biāo)條件:
1、具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)；2、符合報(bào)名條件的監(jiān)理單位為5-12家則全部入圍，多于12家則進(jìn)行資格預(yù)審，少于5家時(shí)重新發(fā)布信息,資格預(yù)審合格的單位均可參加投標(biāo)。 注：外市企業(yè)報(bào)名前需在中山建設(shè)網(wǎng)—>“辦事程序”—>“交易中心窗口辦事程序”，下載投標(biāo)報(bào)名相關(guān)表格（項(xiàng)目編號(hào)為ztb002）填寫并帶齊相關(guān)證件，辦理進(jìn)入中山市投標(biāo)備案登記（新表格已于2006年9月11日更新，請(qǐng)下載使用新表，舊表無效）。  報(bào)名地點(diǎn) 中山市建設(shè)工程交易中心
報(bào)名所需資料:
1、填寫《承包單位投標(biāo)報(bào)名申請(qǐng)表》。 2、《承包企業(yè)進(jìn)場(chǎng)證》原件及復(fù)印件。 3、營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書副本原件及復(fù)印件。 4、法定代表人證明書及法定代表人授權(quán)委托書原件、身份證原件。 5、注冊(cè)監(jiān)理工程師證原件及復(fù)印件（建設(shè)部頒發(fā)的注冊(cè)監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書）。 6、資格預(yù)審。注：上述資料的復(fù)印件須加蓋單位公章，原件核對(duì)后退回。 

 
招 標(biāo) 人：中山市中信建業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：中山市中利工程建設(shè)監(jiān)理有限公司
招標(biāo)時(shí)間：2007年12月
目    錄
1、資格預(yù)審公告
2、投標(biāo)申請(qǐng)人資格預(yù)審須知
3、資格預(yù)審申請(qǐng)書
4、資格預(yù)審合格通知書格式
 1、資格預(yù)審公告
1、中山市中信建業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司為招標(biāo)人,中信左岸花園商住樓工程具備了監(jiān)理招標(biāo)條件,現(xiàn)決定對(duì)該項(xiàng)目的工程監(jiān)理進(jìn)行公開招標(biāo)擇優(yōu)選定監(jiān)理人。
2、本次招標(biāo)工程項(xiàng)目的概況如下：
（1）招標(biāo)范圍：施工階段的監(jiān)理工作。
（2）資金來源：國有資金。
（3）工程建設(shè)施工地點(diǎn)：中山市沙溪鎮(zhèn)
3、監(jiān)理單位投標(biāo)報(bào)名條件
（1）、資質(zhì)要求：具備房屋建筑工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)的獨(dú)立法人企業(yè)；
（2）、總監(jiān)理工程師資格要求：注冊(cè)監(jiān)理工程師（注冊(cè)專業(yè)：房屋建筑工程）
（3）、入圍條件：凡符合報(bào)名條件的監(jiān)理企業(yè)均可向招標(biāo)人提出資格預(yù)審申請(qǐng)，只有資格預(yù)審合格的投標(biāo)申請(qǐng)人才有可能被邀請(qǐng)參加投標(biāo)(但如果符合報(bào)名條件且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名的單位超過五家且不多于十二家時(shí),則均可參加投標(biāo); 如果符合報(bào)名條件且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名的單位不足五家時(shí),則重新組織招標(biāo)。符合報(bào)名條件的單位多于十二家時(shí)，由建設(shè)單位采用資格預(yù)審，資格預(yù)審合格的單位都可參加投標(biāo))。
4、參加本次資格預(yù)審的投標(biāo)申請(qǐng)人必須具備建設(shè)行政主管部門核發(fā)的具備房屋建筑工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)的獨(dú)立法人企業(yè) (報(bào)名條件)，可對(duì)上述招標(biāo)工程項(xiàng)目提出資格預(yù)審申請(qǐng)。
5、投標(biāo)人可在中山建設(shè)信息網(wǎng)的招標(biāo)公告欄下載資格預(yù)審文件。
6、投標(biāo)申請(qǐng)人須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（按中山建設(shè)信息網(wǎng)的招標(biāo)公告公布的招標(biāo)信息為準(zhǔn)）到中山市建設(shè)工程交易中心報(bào)名，同時(shí)遞交資格預(yù)審申請(qǐng)書（必須密封）。申請(qǐng)書密封袋上應(yīng)清楚地注明“中信左岸花園商住樓工程監(jiān)理資格預(yù)審申請(qǐng)書”字樣,并在封面加蓋法人公章。
7、未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)名并遞交資格預(yù)審申請(qǐng)書者將被拒絕。
8、招標(biāo)人將及時(shí)通知投標(biāo)申請(qǐng)人資格預(yù)審評(píng)審結(jié)果。并預(yù)計(jì)于報(bào)名結(jié)束后7天內(nèi)發(fā)出資格預(yù)審合格通知書(但如果符合報(bào)名條件且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名的單位不多于十二家時(shí),則均可參加投標(biāo); 如果符合報(bào)名條件且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名的單位不足五家時(shí),則重新組織招標(biāo)。符合報(bào)名條件的單位多于十二家時(shí)，由建設(shè)單位采用資格預(yù)審，資格預(yù)審合格的單位都可參加投標(biāo))。
9、凡資格預(yù)審合格被邀請(qǐng)參加投標(biāo)的投標(biāo)申請(qǐng)人，應(yīng)按照資格預(yù)審合格通知書中通知的時(shí)間、地點(diǎn)和方式向招標(biāo)人購取招標(biāo)文件及有關(guān)資料。
10、有關(guān)本項(xiàng)目投標(biāo)的其他事宜，請(qǐng)與招標(biāo)人或招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)聯(lián)系。
11、本資格預(yù)審文件未盡之處和招標(biāo)過程中出現(xiàn)任何疑問，解釋權(quán)屬建設(shè)單位和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。
招標(biāo)單位及招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式***
招標(biāo)單位：中山市中信建業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
辦公地址：***
聯(lián)系電話：8436766    聯(lián)系人***
招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：中山市中利建設(shè)工程監(jiān)理有限公司
辦公地址：***
聯(lián)系電話：8877737   聯(lián)系人***
2、投標(biāo)申請(qǐng)人資格預(yù)審須知
一、總 則
1、中山市中信建業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司為招標(biāo)人，招標(biāo)人已按照政府相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定完成了進(jìn)行工程監(jiān)理招標(biāo)前的所有批準(zhǔn)、登記、備案等手續(xù)，已基本具備進(jìn)行監(jiān)理招標(biāo)的條件。
2、招標(biāo)人將就本工程對(duì)監(jiān)理人進(jìn)行資格預(yù)審。投標(biāo)申請(qǐng)人可對(duì)本次發(fā)包的中信左岸花園商住樓工程監(jiān)理提出資格預(yù)審申請(qǐng)。
3、關(guān)于本工程的基本情況詳見資格預(yù)審公告。
二、資審申請(qǐng)
1、資格預(yù)審將面向符合報(bào)名條件（具備房屋建筑工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)的獨(dú)立法人企業(yè)）的監(jiān)理企業(yè)。
2、為了通過資格預(yù)審，并在此之后參加對(duì)本工程監(jiān)理的投標(biāo)，投標(biāo)申請(qǐng)人應(yīng)向招標(biāo)人提供充分和有效的證明材料，證明他們具備完成本工程監(jiān)理所必須具備的合格條件和能力來有效地履行合同。為此，所有投標(biāo)申請(qǐng)人必須按資格預(yù)審申請(qǐng)書及所附系列表格的要求，用不褪色的墨水筆填寫或用電腦打印，如實(shí)填寫和提供有關(guān)資料。
3、投標(biāo)申請(qǐng)人必須回答申請(qǐng)書及所附系列附表中提出的全部問題。任何缺項(xiàng)將可能導(dǎo)致其申請(qǐng)被拒絕。
4、投標(biāo)申請(qǐng)人須遞交與其資格審查有關(guān)的關(guān)鍵資料，并及時(shí)提供對(duì)所遞交資料的澄清或補(bǔ)充材料，否則將可能導(dǎo)致其不能通過資格預(yù)審。
5、資格預(yù)審文件提供的有關(guān)證明材料可以是復(fù)印件（但必須加蓋投標(biāo)人公章），投標(biāo)人必須保證資格預(yù)審資料的真實(shí)性，為此投標(biāo)人須準(zhǔn)備好所有復(fù)印件的原件備查；招標(biāo)人在對(duì)投標(biāo)人資格預(yù)審申請(qǐng)書進(jìn)行審查的過程中如對(duì)資料的真實(shí)性有懷疑或復(fù)印件模糊不清時(shí)，可以要求投標(biāo)人提供部分或所有資料的原件進(jìn)行查驗(yàn)，投標(biāo)人接到通知后必須于24小時(shí)內(nèi)由法定代表人親自將原件送達(dá)，不能按時(shí)送達(dá)或復(fù)印件與原件不符或證件不全的申請(qǐng)書將被拒絕。
6、按資格預(yù)審要求所提供的所有資料均應(yīng)使用中文。
7、資格預(yù)審申請(qǐng)書中必須附有法人代表的委托授權(quán)書。
8、資格預(yù)審申請(qǐng)書內(nèi)總監(jiān)理工程師必須與報(bào)名時(shí)提供的總監(jiān)理工程師一致。
9、每一份申請(qǐng)書均應(yīng)由投標(biāo)申請(qǐng)人加蓋公章及騎縫章，沒有加蓋公章及騎縫章的申請(qǐng)書將被拒絕。
10、申請(qǐng)人在資格預(yù)審文件中提供的人員組織機(jī)構(gòu)及各專業(yè)人員必須與之后的投標(biāo)文件一致。
三、資格預(yù)審評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)
本工程關(guān)于各投標(biāo)申請(qǐng)人投標(biāo)資格的預(yù)審將基于投標(biāo)申請(qǐng)人按資格預(yù)審申請(qǐng)書及所附系列表格和本須知的要求提供的能夠被恰當(dāng)證實(shí)的資料按資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行符合性審查。
四、申請(qǐng)書遞交
1、 投標(biāo)申請(qǐng)人的資格預(yù)審申請(qǐng)書及有關(guān)資料必須經(jīng)密封后在報(bào)名截止時(shí)間（按中山建設(shè)信息網(wǎng)公布的本工程招標(biāo)信息要求的報(bào)名截止時(shí)間為準(zhǔn)）以前送達(dá)中山市建設(shè)工程交易中心，遲到的申請(qǐng)書將被拒絕。投標(biāo)申請(qǐng)人請(qǐng)?zhí)峤毁Y格預(yù)審申請(qǐng)書一份（A4規(guī)格）。
2、資格預(yù)審申請(qǐng)書封皮上還應(yīng)清楚地注明投標(biāo)申請(qǐng)人的名稱、通信地址及聯(lián)系方式***
3、投標(biāo)申請(qǐng)人在遞交申請(qǐng)書的同時(shí)，應(yīng)按中山建設(shè)信息網(wǎng)公布的本工程招標(biāo)信息的要求提交報(bào)名資料在中山市建設(shè)工程交易中心報(bào)名，不符合報(bào)名要求的投標(biāo)人的申請(qǐng)書將被拒絕。
4、投標(biāo)申請(qǐng)人所遞交的全部文件均按保密文件處理，并不予退還（備查原件除外）。
五、通知和確認(rèn)
1、投標(biāo)單位接到資格預(yù)審合格通知書的投標(biāo)申請(qǐng)人才能參與投標(biāo)。
2、招標(biāo)人保留以下權(quán)利：
修改任何招標(biāo)公告的規(guī)模及總金額。在這種情形下，投標(biāo)申請(qǐng)人只有達(dá)到修改后合同要求且資格預(yù)審合格，才能參與該合同的投標(biāo)。
3、在資格預(yù)審申請(qǐng)遞交截止日期后約 7天內(nèi)，招標(biāo)人將以書面形式通知投標(biāo)申請(qǐng)人其資格預(yù)審申請(qǐng)?jiān)u審結(jié)果并向資格預(yù)審合格的投標(biāo)申請(qǐng)人發(fā)出資格預(yù)審合格通知書。
4、投標(biāo)申請(qǐng)人應(yīng)在收到資格預(yù)審合格通知書后以書面形式予以確認(rèn)。
六、資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)
（見下頁）
 

資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)表
序號(hào) 評(píng)標(biāo)內(nèi)容 基本合格條件 備注
1 投標(biāo)人資質(zhì)等級(jí) 具備房屋建筑工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)的獨(dú)立法人企業(yè) 以申請(qǐng)人遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)書之資質(zhì)證書副本為依據(jù)。
2 營業(yè)執(zhí)照 在有效年審期內(nèi) 以申請(qǐng)人遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)書之營業(yè)執(zhí)照副本為依據(jù)。
3 擬投入的項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員的職位、人數(shù)、職稱、資格是否符合右側(cè)表格所述的“基本合格條件”要求 序號(hào) 職位名稱 人數(shù) 職稱 資格 以申請(qǐng)人遞交的所有人員的注冊(cè)監(jiān)理工程師崗位證書、監(jiān)理人員上崗證為依據(jù)（崗位證書上的單位名稱必須與申請(qǐng)人的名稱相符）
  1 總監(jiān)理工程師 1 工程師及以上 注冊(cè)監(jiān)理工程師、一級(jí)總監(jiān)證
  2 總監(jiān)理工程師代表 1 工程師及以上 注冊(cè)監(jiān)理工程師、一級(jí)總監(jiān)證
  3 房屋建筑專業(yè)監(jiān)理工程師 2 工程師及以上 專業(yè)監(jiān)理工程師及以上
  4 機(jī)電安裝專業(yè)監(jiān)理工程師 1 工程師及以上 專業(yè)監(jiān)理工程師及以上
  5 水文與地質(zhì)專業(yè)監(jiān)理工程師 1 工程師及以上 專業(yè)監(jiān)理工程師及以上
  6 市政公用專業(yè)監(jiān)理工程師 1 工程師及以上 專業(yè)監(jiān)理工程師及以上
  7 監(jiān)理員 3 助理工程師及以上 監(jiān)理員上崗證及以上
4 其它要求 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員必須是投標(biāo)人公司在職人員（附社保證明、身份證、職稱證、崗位證原件等資料復(fù)印件） 招標(biāo)人有疑問時(shí)隨時(shí)約見本人，本人接到電話通知時(shí)起24小時(shí)內(nèi)帶齊社保證明、身份證、職稱證、崗位證原件等資料原件到達(dá)約定地點(diǎn)。
出現(xiàn)一項(xiàng)不符合基本合格條件的申請(qǐng)單位被確認(rèn)為資格預(yù)審不合格。
七、資格預(yù)審程序
1、招標(biāo)人會(huì)同招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)對(duì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（按中山建設(shè)信息網(wǎng)公布的本工程招標(biāo)信息要求的報(bào)名截止時(shí)間為準(zhǔn)）報(bào)名并按要求提交的資格預(yù)審申請(qǐng)書進(jìn)行審查，審查內(nèi)容如下：
（1） 審查各單位遞交的資格預(yù)審申請(qǐng)書是否符合資格預(yù)審文件要求，有不符合要求者將被拒絕。
（2） 按資格預(yù)審申請(qǐng)書及所附系列表格和本須知的要求提供的能夠被恰當(dāng)證實(shí)的資料按資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行符合性審查。
2、 通過資格預(yù)審符合性審查的單位均可參加投標(biāo)。
3、整理資格預(yù)審評(píng)審記錄資料，并編制資格預(yù)審評(píng)審報(bào)告交招標(biāo)辦備案。
4、將資格預(yù)審結(jié)果書面通知各投標(biāo)申請(qǐng)人。
 
2、投標(biāo)資格預(yù)審申請(qǐng)書

                       工程監(jiān)理招標(biāo)

投標(biāo)資格預(yù)審申請(qǐng)書
 
 
工程名稱：                                     
投標(biāo)申請(qǐng)人：                                   
法定代表人或其委托代理人：（簽字或蓋章）        
地址：***
日期：                                         
 
資格預(yù)審申請(qǐng)書
致：中山市中信房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
1、茲授權(quán)          以（投標(biāo)申請(qǐng)人名稱）          （以下稱“申請(qǐng)人” ）的名義，并且基于對(duì)資格預(yù)審文件做了認(rèn)真的檢查和充分的理解，本申請(qǐng)書簽字人在此以              中信左岸花園商住樓工程監(jiān)理的申請(qǐng)人身份，向你方提出資格預(yù)審申請(qǐng)。
2、本函后附有關(guān)以下內(nèi)容的正本文件的復(fù)印件：
（1）申請(qǐng)人的法人營業(yè)執(zhí)照；
（2）申請(qǐng)人的所有資格和資質(zhì)證書。
3、我方授權(quán)你方授權(quán)代表調(diào)查、審核我們遞交的與此申請(qǐng)相關(guān)的聲明、文件和資料，并通過我方的開戶銀行和客戶澄清申請(qǐng)書中有關(guān)財(cái)務(wù)和技術(shù)方面的問題。該申請(qǐng)書還將授權(quán)給提供與申請(qǐng)有關(guān)的證明資料的任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)及其授權(quán)代表，按你方的要求，提供必要的相關(guān)資料，以核實(shí)本申請(qǐng)中提交的或與申請(qǐng)人的資金來源、經(jīng)驗(yàn)和能力有關(guān)的聲明和資料。
4、你方授權(quán)代表可通過下列人員得到進(jìn)一步的資料：
一般咨詢和管理方面的咨詢
聯(lián)系人1： 電話：
聯(lián)系人2： 電話：
有關(guān)人員方面的咨詢
聯(lián)系人1： 電話：
聯(lián)系人2： 電話：
有關(guān)技術(shù)方面的咨詢
聯(lián)系人1： 電話：
聯(lián)系人2： 電話：
有關(guān)財(cái)務(wù)方面的咨詢
聯(lián)系人1： 電話：
聯(lián)系人2： 電話：
5、本申請(qǐng)充分理解了下列情況：
（1）資格預(yù)審合格的申請(qǐng)人的投標(biāo)，必須以投標(biāo)時(shí)提供資格預(yù)審材料的更新為前提。
（2）你方可保留如下的權(quán)利：
● 更改本項(xiàng)目合同的規(guī)模和金額，在這種情況下，投標(biāo)僅面向資格預(yù)審合格且能滿足變更后要求的投標(biāo)申請(qǐng)人；
●如因經(jīng)有部門審核同意終止本項(xiàng)目的招標(biāo)，則可以取消資格預(yù)審和廢除全部申請(qǐng)。
（3）你方及你方代理將不對(duì)其上述行為承擔(dān)責(zé)任，亦無義務(wù)向申請(qǐng)人解釋其原因。
6、下述簽字人在此聲明，申請(qǐng)書中所提交的聲明和資料在各方面都是完整的、真實(shí)的和準(zhǔn)確的。
 
法定代表人簽名：
授權(quán)委托人簽名：
申請(qǐng)人蓋章：
簽字日期：

 
 
申請(qǐng)書附表①
附表 1 投標(biāo)申請(qǐng)人一般情況
1 企業(yè)名稱：
2 總部地址：
3 當(dāng)?shù)卮硖幍刂罚ㄈ绻械脑挘?br /> 4 電話： 聯(lián)系人***
5 傳真： 電子郵箱***
6 注冊(cè)地： 注冊(cè)年份：（請(qǐng)附上營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）
7 公司資質(zhì)等級(jí)：（請(qǐng)附上經(jīng)公證的證明文件或有關(guān)證書復(fù)印件）
8 主營范圍：
1、               
2、                
3、                
4、                
 
 
 
本表必須如實(shí)填寫，并按要求提供有關(guān)資料，沒有填寫或填寫情況不實(shí)或沒有提供有關(guān)資料的將會(huì)導(dǎo)致申請(qǐng)書被拒絕。
附表2 擬派往本工程人員
申請(qǐng)人擬派往本工程的人員須滿足本資格預(yù)審文件“2、投標(biāo)申請(qǐng)人資格預(yù)審須知——六、資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)”中“資格預(yù)審符合性審查標(biāo)準(zhǔn)表”第4點(diǎn)的要求。由申請(qǐng)人自行編制擬派往本工程的人員表格，寫明監(jiān)理人員名字、擬任職位名稱、職稱、資格證書名稱內(nèi)容，并附各人員的社保證明、身份證、職稱證、崗位證等資料復(fù)印件。
 
2、資格預(yù)審合格通知書格式
致：（預(yù)審合格的投標(biāo)申請(qǐng)人名稱）
鑒于你方參加了我方組織的招標(biāo)的 中信左岸花園商住樓工程監(jiān)理 投標(biāo)資格預(yù)審，并經(jīng)我方審定，資格預(yù)審合格，現(xiàn)通知你方作為資格預(yù)審合格的投標(biāo)人就上述工程監(jiān)理進(jìn)行密封投標(biāo)。并將其他有關(guān)事宜告知如下：
1、憑本通知書于    年   月   日到 中山市建設(shè)工程交易中心 購買招標(biāo)文件，每份招標(biāo)文件的購買費(fèi)用為人民幣200.00 元，無論是否中標(biāo)，該費(fèi)用不予退還。
2、有關(guān)本項(xiàng)目投標(biāo)的其他事宜，請(qǐng)與招標(biāo)人或招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)聯(lián)系。
3、收到此通知后請(qǐng)以書面形式予以確認(rèn)。如果你方不準(zhǔn)備參加該投標(biāo)，請(qǐng)盡快通知我方，謝謝合作。

招標(biāo)人：（蓋章）                           
辦公地址：***
郵政編碼：            聯(lián)系電話***
傳真：              聯(lián) 系 人***
招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：（蓋章）                     
辦公地址：***
郵政編碼：           聯(lián)系電話***
傳真：              聯(lián) 系 人***
日期：     年  月  日